イベントについて
イベント名 記入例)***市地域安全推進委員会 等
 *必須
講演場所 記入例)***市市民会館、***市児童館、区立***小学校 等
*必須
最寄り駅
※複数の場合
2にもご記入下さい
会場所在地 *必須
最寄り駅1: 線 
最寄り駅2: 線 
希望日時
未定の場合は、次の
ご希望欄におおよその
日程をご記入下さい
記入例)年月日:2005年1月14日(土) 時間:15:00〜17:00
第1希望
年月日:  時間:

第2希望
年月日:  時間:

第3希望
年月日:  時間:
その他の日程についての
ご希望

参加人数(予定概数) 参加人数: 約  *必須

講演対象者
*必須 詳細:
予定している講演テーマ 記入例)「子どもを危険から守るには」、「親が学ぶ危険回避術」 等
*必須
※講演テーマについてはこちらをご参照ください。
講演料 ご予算 ご予算 *必須
※ NPO法人のため、源泉所得税はかかりません。

経費※複数選択可
交通費別途支給  宿泊費別途支給  予算内に経費含む
その他(要望・質問など)

ご依頼者様について
団体名 ※個人の場合は未記入で結構です。
URL(任意)
担当者名 記入例)生活安全課 課長 *** 、PTA会長 *** 等
*必須
連絡先住所 郵便番号 (半角英数字 例)107-0062)
*必須
電話番号 *必須 内線
ファックス番号
メールアドレス ※半角英数字 *必須

送信していただいた時点では、決定ではありません。こちらからの返信をお待ち下さい。

ご予算・日程等については、上記以外でもご相談承ります。ご依頼を確認後、こちらからご連絡差し上げますのでお待ち下さい。

講演料の中には講演用資料費も含まれますが、参加者多数の場合は、講演料の他に「講演用資料費」を別途ご請求させていただくことがございます。予め、ご了承下さい。


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